1. Premier texte

Auteur : J-M Nicolle, Journée sur « Les droits du patient dans la relation de soins », Sotteville, le 13 janvier 2005. Le contrat thérapeutique

A. Le paternalisme

La relation traditionnelle du médecin à son patient est une relation paternaliste : le médecin est au patient ce qu’un père est à son enfant. Ce modèle a pris fin il y a peu de temps dans nos sociétés. Comme un père, le médecin se pose comme celui qui sait (il est « docteur »), un être pleinement responsable et, donc, celui qui prend les décisions (il rédige une ordonnance). Le malade est ignorant du fonctionnement interne de son corps et de son véritable état, il est naïf et confiant ; il n’a qu’à obéir. Le médecin sait ce qui est bon pour lui, et, lui, n’a pas besoin de le savoir ; il n’a qu’à faire ce que lui dit son médecin.

Cette relation qui a longtemps bien fonctionné, et, qui, certainement, fonctionne encore bien dans de nombreux cas, présente de multiples avantages : l’autorité du traitement est, de fait, conférée au médecin, sans aucune contestation possible ; elle lui donne toute liberté d’agir ; elle permet une action immédiate, directe et efficace dans le meilleur des cas.

L’origine du paternalisme est lointaine. Elle remonte au philosophe Aristote, dans l’Antiquité grecque, qui a défini les relations familiales autour de l’autorité du père, le Pater familias. Le chef de famille se distingue des autres membres de la famille par les qualités de son âme. Par exemple, le mari est fait pour commander à sa femme. Les femmes demeurent inexorablement inférieures aux hommes. Certes, elles ont une âme, une sensibilité, et même, une certaine dose d’intelligence ; mais il leur manque une faculté essentielle, la boulésis, à savoir la faculté de la résolution, la faculté de délibérer avec autorité, de décider. Tout le monde sait que les femmes sont capricieuses, inconstantes, incapables de se tenir à leurs décisions ! C’est pourquoi Aristote recommandait que les femmes de riches propriétaires devenues veuves soient placées sous tutelle afin d’éviter qu’elles dispersent inconsidérément leur patrimoine.

Le mâle est plus apte à commander que la femelle. De même, le père est fait pour décider à la place de ses enfants. Par nature, le père est l’homme parfait, complet, parvenu au développement total de l’être humain, alors que l’enfant est encore inachevé. C’est pourquoi le père doit exercer sur ses enfants un pouvoir royal. La relation paternaliste du médecin au malade procède de la même logique : le malade étant un être diminué, ignorant de son état, qui n’est plus raisonnable et qui est incapable de décider, c’est au médecin que revient la charge totale des décisions. Il est l’expert qui va se substituer à la raison défaillante de son patient.

Sous l’ancien régime, le père était le roi, et le roi était père. Ce modèle aristotélicien, justifié par un prétendu ordre naturel, a entamé son déclin au 17ème siècle lorsque des théoriciens du pouvoir politique (Hobbes, Grotius, Pufendorf, Locke) ont cherché une autre légitimation du pouvoir dans un contrat social, c’est-à-dire un accord librement consenti entre le souverain et son peuple. Jean-Jacques Rousseau a systématisé cette théorie politique en insistant sur la nécessaire égalité entre les associés. La Révolution Française a réalisé en partie le modèle social de Rousseau. Le roi a été décapité et l’égalité a été affirmée comme un droit naturel de l’homme.

B. Le contrat thérapeutique

Environ deux siècles après, la médecine fait sa révolution (mieux vaut tard que jamais !). La relation thérapeutique fait l’objet de dispositions législatives qui définissent aujourd’hui le médecin et son patient comme des associés. Ce mouvement a commencé au lendemain de la seconde guerre mondiale avec le code de Nuremberg de 1947.

A propos des expériences médicales sur l’être humain, l’article premier de ce code déclare : Le consentement volontaire du sujet humain est absolument essentiel. Cela veut dire que la personne intéressée doit jouir de capacité légale totale pour consentir : qu’elle doit être laissée libre de décider, sans intervention de quelque élément de force, de fraude, de contrainte, de supercherie, de duperie ou d’autres formes de contrainte ou de coercition. Il faut aussi qu’elle soit suffisamment renseignée, et connaisse toute la portée de l’expérience pratiquée sur elle, afin d’être capable de mesurer l’effet de sa décision. Avant que le sujet expérimental accepte, il faut donc le renseigner exactement sur la nature, la durée, et le but de l’expérience, ainsi que sur les méthodes et moyens employés, les dangers et les risques encourus, et les conséquences pour sa santé ou sa personne, qui peuvent résulter de sa participation à cette expérience.

Il s’agit de mettre en garde l’expérimentateur contre le désir effréné de recherche qui, lorsqu’il n’est pas contrôlé, peut le conduire à considérer le sujet d’expérience comme un simple objet, comme un matériel biologique impersonnel.

Sa valeur de référence, c’est le sujet humain, défini comme une personne libre, digne de respect et fin en soi. La personne est tout le contraire d’une chose ; on ne peut la réduire à un instrument au service de la science. Le premier article pose le principe essentiel du consentement volontaire du sujet humain, ce qui réclame deux conditions :

la capacité légale totale pour consentir ; un enfant ou un adulte arriéré mental ne saurait faire l’objet d’une proposition d’expérimentation ;
la liberté de décision, sans contrainte quelle qu’elle soit, et avec tous les éléments d’information nécessaires sur la nature, le but, les moyens et les conséquences de l’expérimentation. Le consentement est donné de telle sorte qu’il s’agisse d’un accord de personne à personne. Le sujet d’expérience et le médecin expérimentateur sont dans un rapport d’équivalence, et le médecin ne pourra se décharger de sa responsabilité sur quelqu’un d’autre. On peut remarquer que le rapport habituel du médecin au patient est inversé : c’est le patient qui doit savoir et qui doit décider ; cette inversion est un progrès majeur dans la relation entre les deux interlocuteurs.

Plus récemment en France, on peut lire dans la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :

Art. L. 1111-2. Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. (…) La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. (…)

Art. L. 1111-4. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Ces dispositions législatives définissent clairement des droits et des devoirs qui restaurent une équivalence, dans la relation thérapeutique, conformément aux principes des droits de l’homme de 1789. Avant d’en évaluer les avantages pratiques, il faut bien prendre la mesure des valeurs qui fondent cette nouvelle relation :

D’abord le principe d’autonomie : malgré sa faiblesse physique, voire mentale, plus ou moins passagère, le malade est défini comme une personne, c’est-à-dire un être raisonnable doué de conscience, capable d’évaluer les situations, et libre de prendre ses décisions quand il est informé. Il peut déterminer lui-même ses règles de conduite (auto-nomos, en grec, signifie se donner sa propre loi).

Ensuite, l’égalité des droits : avant d’être un malade, le patient est un citoyen, à savoir un être doté de droits. Ce n’est pas parce qu’il est en pyjama qu’il a perdu sa citoyenneté. Il a sa dignité, sa liberté de parole, son jugement critique. Cette égalité lui est garantie par la loi. De plus, dans cet échange préalable aux décisions, les deux volontés du patient et du médecin interviennent à part égale : il y a négociation pour établir un consensus. Il faut excepter de cette négociation, bien entendu, le cas où le patient est dangereux pour lui-même ou pour les autres.

Enfin, le partage du savoir : pour mettre en œuvre réellement ces droits, il faut donner au patient toutes les informations dont il a besoin et auxquelles il est capable d’accéder. Le médecin ne peut plus se réfugier derrière le secret, la complexité de la science ou le manque de temps ; il doit se faire le pédagogue, l’instructeur de son patient pour l’aider à se faire une idée juste de son état, des avantages et des risques comparés des traitements. Le médecin doit partager son savoir.

Après des siècles de paternalisme, d’un règne sans partage des grands patrons de services hospitaliers, il s’agit bien d’une révolution démocratique. Quels sont les bénéfices attendus d’une telle évolution ?

D’abord, une participation active du patient à son traitement ; on s’est rendu compte que la plupart des soins sont mieux accomplis et plus efficaces si le patient y souscrit, plutôt que s’il est passif, voire réticent. Il s’agit de mobiliser le patient pour le persuader que son médecin et lui ont les mêmes objectifs. On peut ainsi élaborer un plan de soins, une sorte de programme d’action commune, ce qui améliore, par exemple, l’observance de la prescription médicamenteuse.

Plus profondément, on espère aussi une adhésion subjective du malade au projet de guérison. On parle alors d’une alliance ; une certaine option psychanalytique soutient que le thérapeute fait alliance avec la partie saine du moi du malade, puisque celui-ci est divisé à propos de son mal : une partie de son psychisme entretient les symptômes car il en retire des bénéfices secondaires importants ; une autre partie cherche à échapper à l’aliénation que représente la maladie. Le contrat de soin serait passé entre le thérapeute et la partie du moi du malade qui aspire à vivre.

Pour caractériser cette nouvelle vision de la relation entre le médecin et le malade, on s’est mis à parler de contrat thérapeutique. Cette expression s’est vite diffusée, mais il faut tout de suite préciser qu’elle n’a aucune valeur juridique. La loi n’en parle pas. Il s’agit d’un contrat moral, symbolique. Il s’agit de la manifestation d’une décision personnelle, d’un engagement devant témoins. On peut aller jusqu’à en rédiger les termes sous des formes qui imitent le discours juridique, mais ce n’est pas un vrai contrat reconnu par les tribunaux. Pourquoi ?

C. Les limites du contrat thérapeutique

On peut effectivement soupçonner cette notion de « contrat thérapeutique » de quelques sérieuses faiblesses dont il faudrait se rendre compte.

D’abord, toutes les conditions requises pour un contrat au sens juridique du terme sont-elles réunies ? Pour qu’il y ait contrat, il faut des individus libres, des individus détenant des biens ou des compétences à échanger, des individus qui s’engagent personnellement dans le contrat, et, enfin, des individus qui espèrent un avantage du contrat. Par exemple, dans un contrat entre un auteur et son éditeur, les deux parties sont libres de se rencontrer ou pas ; chacun vient avec quelque chose à échanger (l’auteur présente son livre et l’éditeur propose ses services) ; une fois mis d’accord, chacun des deux partenaires signe personnellement le contrat en plusieurs exemplaires ; enfin, chacun repart en espérant avoir fait une bonne affaire (l’auteur percevra des droits, l’éditeur fera des profits).

Or, on ne retrouve pas complètement ces quatre conditions dans un contrat thérapeutique.

des individus libres ? – Le patient toxicodépendant est-il libre quand il est pris dans ses contradictions ? Est-il libre quand il est sous une injonction de soins ?
des individus détenant des biens ou des compétences à échanger ? – Qu’est-ce que le patient peut céder à son médecin en échange des soins si ce n’est seulement l’argent (et encore, de façon très indirecte par le biais de la Sécurité Sociale) ?
des individus qui s’engagent personnellement ? – A quoi renoncerait le médecin qui le concernerait personnellement ? C’est le patient qui a tout à engager. Le soignant, lui, ne fait que son travail.
des individus qui espèrent un avantage du contrat ? – Le problème est que l’avantage n’est pas de même niveau : le patient espère aller mieux ; avec le contrat, le soignant espère se faciliter le travail. La notion de « contrat thérapeutique » est pour le moins chargée d’ambiguïtés et comporte plus de difficultés qu’il n’y paraît. Je voudrais en signaler trois.

1.

On justifie souvent le contrat en disant qu’il va restaurer la confiance. C’est très important lorsque, après plusieurs échecs thérapeutiques, le patient n’a plus confiance dans la médecine. La préparation lente et négociée d’un contrat thérapeutique va pousser le malade à formuler sa demande. Au cours de la négociation, un apprivoisement réciproque va s’effectuer et, peu à peu, la confiance va renaître. Il faut cultiver la complicité amicale, comme on le conseille aux étudiants en médecine. Le contrat de confiance : une marque d’appareils électroménagers en a même fait son slogan. Mais c’est un oxymore, une contradiction dans les termes. Si l’on rédige un contrat, c’est justement parce qu’on ne se fait pas confiance ! Par exemple, il n’y a rien de plus paradoxal qu’un contrat de mariage : si l’on s’aime, on se fait confiance et on n’a pas besoin de signer un papier ; le contrat de mariage devant notaire fait insulte à l’amour.

Georges Brassens chantait : J’ai l’honneur de ne pas te demander ta main : ne gravons pas nos noms au bas d’un parchemin. L’amour libre est la preuve que la confiance est plus forte que la peur des risques, alors que le contrat est le signe manifeste de la méfiance. On sait bien que le contrat est un nid d’intentions cachées, que, dans les contrats d’assurance, il faut se méfier des notes de bas de page écrites en petits caractères : c’est là que se cachent toutes les exemptions qui permettront à votre assureur de ne jamais vous rembourser à la hauteur de vos espérances.

2.

L’usage du contrat peut constituer un piège. Jean-Jacques Rousseau l’avait déjà dénoncé dans son Discours sur l’origine de l’inégalité ; c’est ce qu’il appelle le contrat des riches : entouré de pauvres et de malheureux qui menacent de l’attaquer, le riche conçut le projet le plus réfléchi qui soit jamais entré dans l’esprit humain : ce fut d’employer en sa faveur les forces mêmes de ceux qui l’attaquaient.

En exposant les dangers de la guerre civile, le riche propose en effet une union de tout le peuple pour assurer la sécurité de tous, et la défense des biens. C’est, somme toute, ce qui se produit au moment des guerres, par exemple lors de la première guerre mondiale : tout le peuple est mobilisé pour la défense de la Patrie, à commencer par les jeunes gens des classes populaires, pour défendre les biens de tous qui ne sont, en réalité, que les biens de quelques-uns.

Le contrat est une astuce pour obtenir la coopération des récalcitrants. On l’utilise depuis quelques années à l’école pour faire rentrer dans le rang les élèves absentéistes : convoqués chez le Proviseur, ils reçoivent une belle leçon sur la nécessité des études pour leur avenir, puis un rappel des sanctions prévues, et, enfin, on leur fait écrire et signer un engagement à venir à tous les cours, à faire leurs devoirs, à se conduire correctement avec leurs professeurs ; encadrés par leurs parents, le Proviseur et les professeurs, l’élève est pris au piège : il ne peut que signer. Est-ce un contrat ? – Pas du tout ; il n’y a rien à négocier ; c’est la souscription obligatoire à un rappel du règlement intérieur.

3.

Mal défini, mêlé d’appels à la bonne volonté et de contraintes bien ressenties, le contrat thérapeutique peut engendrer une lutte sourde entre le patient et les soignants, avec, de surcroît, une dimension de perversion. Par exemple, si dans un protocole de sevrage d’un alcoolique, on prévoit la possibilité de trois essais, de trois cures, avec le refus de toute prise en charge si l’alcoolique a rechuté après la troisième cure, on crée un malheureux quiproquo. Le soignant croit tenir un discours d’encouragement, espère que la première ou la deuxième cure suffiront. Le malade, lui, peut entendre une permission : j’ai le droit de rater deux sevrages avant que les choses sérieuses commencent ! Il va sans dire que le quiproquo se joue au-delà des formules employées. La question n’est pas de trouver les mots justes. C’est le fait même de poser la règle, dans le contrat, qui induit le désir de la transgresser.

Alors, loin de simplifier la tâche des soignants, on peut craindre que la notion de contrat thérapeutique ne la complique singulièrement. Le contrat, c’est rassurant, surtout dans la maladie mentale ; cela permet de poser des cadres. Cela donne une allure juridique à la relation, qui rassure tout le monde. C’est sécurisant pour le malade comme pour l’infirmier. Mais il y a dans la pratique et dans le discours du contrat une illusion fondamentale, celle qui consiste à croire que l’autre, celui avec lequel je passe le contrat, est fait comme moi, pense comme moi, réagit comme moi. C’est l’illusion fondamentale de l’imaginaire. C’est l’effet de miroir.

Dans un cours diffusé par le Collège National des Généralistes Enseignants, au sujet de l’observance médicamenteuse, on peut lire : La bonne observance participe à l’efficacité de la démarche médicale, un patient mal observant n’est peut-être que le miroir de notre non observance de ses problèmes. Parce que le contrat est un acte réciproque entre deux individus égaux, on croit que la conduite de l’un est le calque parfait de la conduite de l’autre, que l’autre réagira exactement comme soi-même. On confond l’égalité avec l’identité. Ce n’est pas parce que l’autre est reconnu comme un égal dans ses droits qu’il est identique à moi dans ses réactions. C’est une illusion très dangereuse.

Il ne faudrait pas que cette notion de contrat occulte la singularité de la relation thérapeutique : d’un côté, le malade est en situation de mal-être et demande un soin ; de l’autre côté, le soignant est employé pour sa compétence et peut répondre à sa demande. Alors s’instaure une relation de sujet à sujet qui repose, d’une certaine manière, sur une confiance inconditionnelle. Que cette situation soit encadrée par des dispositions législatives afin de protéger les droits civils du patient, c’est très bien. Il faut des règles ; dans toute institution, il faut un règlement intérieur. Mais c’est une imposture que d’appeler ce règlement un contrat thérapeutique ; c’est non seulement une imposture, mais c’est aussi très dangereux pour tout le monde.

La relation thérapeutique est une relation unique. Vouloir la calquer sur le modèle religieux de l’alliance, sur le modèle commercial du libre échange, ou sur le modèle politique du contrat social, c’est en perdre l’essence et, finalement, c’est miner la confiance avec le malade. Par exemple, on ne remet pas son corps entre les mains du chirurgien comme on confie sa voiture au garagiste pour la réparer. Il en va de tout son être. Réagir en consommateur et réclamer pour son être le respect d’un contrat d’entretien, c’est se ravaler soi-même à l’état de chose. La relation thérapeutique est à inventer tous les jours. Ne la figeons pas dans le juridisme.